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配资中国登录商业健康险整体增速明显下降

　　我国健康险在经历前期十年的高速增长之后，自2020年之后却几近停滞。当前制约健康险发展的因素是多方面的，包括产品覆盖人群迟迟未能突破而存量人群渗透率已经达到阶段性高点，商保不能共享医保数据导致健康险产品的定价、核保、理赔等环节无法实现精准操作，以及没有统一的商保创新药目录导致商保的补充保障优势无从实现等。但在人口老龄化加深和创新药产业提速的背景下，健康险政策也在2025年迎来了重要的突破，包括2025年7月全国首个“医保+商保”清分结算中心‌在北京落地，2025年8月国家医保局首次增设商业健康保险创新药目录，特别是2025年9月国家金融监督管理局出台的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，都预示着我国健康险将迈入新的发展阶段。

　　一、当前我国医疗保障体系模式与特点

　　（一）国际主流医疗保障模式与定位

　　通常来说，居民医疗保障体系是由法定医疗保险和商业健康险这两大部分构成的。根据法定医疗保险与商业健康险在居民医疗保障体系中的相对关系，国际上典型的医疗保障模式主要可以分为三大类：一类是法定医疗保险保障程度很高，实行全民免费医疗保险模式，代表国家为英国；一类是法定医疗保险保障程度比较高，实行法定医疗保险为主、商业健康险为辅模式，这类国家比较多，包括德国、法国、日本等国；一类是法定医疗保险覆盖人群相对有限，实行商业健康险为主、法定医疗保险为辅模式，代表国家为美国。

　　英国为全民免费医疗保险模式，居民医疗支出主要由政府负担。英国实行国家医疗服务体系（National Health Service，NHS），由国家财政出资为居民购买医疗保险。居民在公立医院就医时，绝大部分的费用都可以由医疗保险支付，居民自付费用比例较低。由于国家法定医疗保险的覆盖率、支付比例都很高，而且满足了居民的基本医疗需求，因此英国居民购买商业健康险的动机并不强。总的来说，在英国医疗保障体系中，全民医保占据主导地位，医疗服务支出的主要购买方为政府。

　　美国为私人商业健康险为主的模式，居民医疗支出主要由商业保险承担。从法定医疗保险的角度看，美国政府提供的医疗保险计划包括医疗照顾保险（Medicare）、医疗补助保险（Medicaid）、儿童健康保险计划（CHIP）以及其他特殊人群医疗福利保障计划（如退伍军人事务部和国防部提供的健康保险）等，但政府主导的这些医疗保险计划仅覆盖老年人、残疾人、幼儿等弱势群体以及军人等少数群体。除上述人群以外，大部分美国人只能通过商业健康保险获得医疗保障。

　　德国为法定医疗保险为主的模式，商业健康险在医疗支出中起到辅助补充作用。德国早在1883年就颁布了世界上第一部《疾病保险法》，建立了法定医疗保险制度。社会法定医疗保险是德国医疗保障体系的主体部分，只有工资超过一定金额标准的居民才可以自由选择参加商业健康险，商业健康保险对法定医疗保险起到补充作用。2019年德国法定医疗保险覆盖率为89%（包括强制与自愿），私人医疗保险覆盖率为11%。德国法定健康保险和商业健康保险是平行的运营体系，各自为承保人群承担相应的保障责任。

　　关于我国的医疗保障体系定位，按照官方的正式说法为“多层次医疗保障体系”。根据2020年2月国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，我国的多层次医疗保障制度体系具体可以分为四个层次。截至2024年末，全国基本医疗保险参保约13.27亿人，参保率稳定在95%以上，已基本实现全民覆盖目标，第一层次的基本医疗保险处于我国医疗保障体系的主导地位。同时，第二层次、第三层次，分别是企业发起的补充医疗保险和个人投保的商业健康险，两者都属于商业健康险的范畴，在基本医疗保险之外起到重要的补充作用。因此，跟西方国家主流医疗保障模式相比，我国当前医保体系与德国更为类似，实行的是以基本医疗保险为主、健康保险为辅的多层次医疗保障体系。

　　（二）当前我国医疗保障体系的量化特征

　　从定位上说，我国医疗保障体系既重视基本医保的“普惠性”也关注商业险的“补充性”作用，这是由我国社会制度和国情所决定的。其次，从量化指标上看，跟国际主流医疗保障体系代表性国家相比，当前我国的卫生支出结构呈现几个特点：

　　首先，我国政府卫生支出占比偏低。无论是政府卫生支出[1]占GDP的比例，还是政府卫生支出占一般政府开支的比例，均低于其他国家。2022年，政府卫生支出占GDP比例为2.95%，为美英德等国的三分之一；政府卫生支出占一般政府开支的比重为8.80%，远低于美国的24.74%，也不到英德等国的二分之一。特别是政府卫生支出占经常性卫生支出的比重，我国比德国低25.46个百分点，这说明我国政府卫生支出水平确实存在较大的提升空间。

　　其次，我国私人卫生支出占比明显偏高。概念上说，私人卫生支出主要包括个人自付和商业健康险支付，现金卫生支出则主要为个人自付。我国私人卫生支付占经常性卫生支出的比例高达45.08%，与美国的44.83%基本相当，远高于和我们医疗保障模式相近的德国19.67%的水平。究其根源，我国私人卫生支出占比高的主要原因在于居民自付比例过高，2022年，我国居民自付比例为33.59%，远高于美英德10%左右的水平，目前仍是“独一档”的存在。

　　综合起来看，政府卫生支出比例相对偏低，以及个人支付比例偏高，凸显了以商业健康险为主体的“中间层次”支付比例的不足问题。根据相关统计数据，2022年我国商业健康险赔付支出规模为3599亿元，仅占当年卫生费用支出的4.2%。显然，考虑当前我国政府财政支出的压力较大，为降低个人支付的负担，减轻居民医疗支付负担，提升商业健康险的支出占比已经势在必行。

　　二、我国商业健康险的发展现状与主要制约因素

　　（一）当前我国商业健康险的发展现状

　　商业健康保险是指以因健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险等。其中，疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定的医疗行为发生为给付条件的保险等等。

　　2011-2020年间，在重疾险、百万医疗等重磅产品的带动下，我国商业健康险曾经有过一段长约十年的黄金增长期。根据国家金融监管总局统计数据，2011年-2020年，我国商业健康险保费收入由692亿元增长至8173亿元，年均复合增长率达到27.7%。2020年以后，由于重疾险销售的放缓及短期健康险监管趋严等因素，商业健康险整体增速明显下降，2020年-2024年，年均复合增长率大幅下滑至4.6%。

　　从商业健康险的保费收入结构来看，疾病险、医疗险占据市场主导地位，失能险、长护险的规模占比较低。根据罗兰贝格的测算，2023年我国健康险总保费收入为9035亿元，其中医疗险、疾病险、失能及护理险等健康险的保费规模分别为3792亿元、4599亿元、644亿元，占比分别为42.0%、50.9%、7.1%。

　　（二）当前我国商业健康险发展面临的主要制约因素

　　当前我国健康险市场增速显著放缓，影响因素是多方面的，直接原因包括重疾险因需求提前大量释放而后续支撑力不足、百万医疗险因惠民保“井喷式”增长而遭受市场挤压、行业代理人大量清虚背景下复杂型产品销售受阻等，但主要原因还是与当前健康险产品和市场存在的一些问题高度相关：

　　一是非标人群的覆盖程度低，导致有效需求未能得到满足。目前市场上的主流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的健康群体参保，而最需要得到医疗保障的非标人群（主要为带病人群、老年人群）在商保产品上的选择上则十分有限。根据《全国第六次卫生服务统计调查专题报告》，我国慢病人群数量已超4亿人，其中包括高血压、糖尿病、肝病等患者，15岁以上人群发病率超34%，65岁以上人群发病率超60%。这部分的非标人群对健康险保障的需求很大，但当前国内多数健康险产品仅适用于健康人群，导致非标人群投保率显著低于健康人群，庞大的市场需求无法得到满足。

　　根据麦肯锡报告《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》，2020年带病群体及老年群体的经常性医疗支出为2.5-3万亿元，占整体4.3万亿元的支出比例约60%，而2020年该群体商保保费仅有500亿元，占当年商保总收入比例仅有5%。尽管近年来随着惠民保的推出，对非标人群的覆盖率和医疗保障水平有所提升，但惠民保作为普惠型产品，其风险保障力度和商业健康险显然存在较大的差别。

　　二是健康险产品赔付率低，导致风险保障能力弱化。相关数据显示，国内商业健康险平均赔付率显著低于海外水平。根据《发展衔接基本医保商业健康保险：国际做法与启示》一文的统计，2021年我国健康险赔付率为48%，远低于其他国家70%-85%的同期水平。分类别来看，2021年我国医疗险赔付率水平较好，达到了75%，但疾病险赔付率只有21%，远低于其他国家同期健康险的赔付率水平。

　　即便是赔付率相对较好的医疗险产品，同样也面临着赔付率下降的问题。随着近来推行的DRG/DIP控费改革，我国居民实际住院费用明显降低，变相抬高了赔付门槛。根据国家卫健委的统计数据，2020-2024年，我国三级、二级公立医院的人均住院费用分别由14815元、6750元下降为12031元、5976元，下降幅度分别达到了18.8%、11.5%。以医疗险中最为畅销的百万医疗为例，由于设置了较高的免赔额（一般为1万元以上），住院费用的下降导致了医疗险的理赔条件无法触发，从而导致医疗险赔付率的下降。

　　健康险产品在非标人群覆盖和风险保障能力上存在的不足，本质上健康险产品运营能力不足所致。换句话说，健康险产品在客群定位、产品设计与定价、核保理赔、增值服务等方面存在着明显的不足，缺乏稳定的、可持续的商业健康险盈利模式。其中的原因是多方面的，而当前我国医保与商保数据共享机制不完善，则是其中的一个核心影响因素。例如，由于保险公司无法直接接入医保分组数据库，对医疗机构的分组规则、治疗成本及患者临床路径数据获取有限，所以无法精准评估医疗行为成本和风险，从而导致产品定价和核保理赔的精准性下降。

　　正是由于健康险盈利模式的内在缺陷，为规避保险产品的经营风险，保险公司往往选择了容错率较高的一年期短期医疗险，而回避长期（或者终身）医疗险产品，这也在一定程度上限制了健康险需求的释放。根据友邦保险联合中国社会科学院世界社保研究中心和腾讯新闻发布的《2021大中城市中产人群养老风险蓝皮书》调查结果显示，90%以上的受访者对于健康保障支出有强烈意愿，但受可选产品、投保制约等因素影响，采访者中有53.2%未能购买任何补充性医疗保险，仅有7.4%的人购买了重疾险，这个数据充分说明了我国健康险市场尽管市场潜力很大，但依然存在着不可忽视的种种制约因素。

　　三、我国健康险发展迎来新的历史机遇期

　　虽然当前我国健康险存在着人群覆盖和风险保障不足等问题，存在着医保数据共享不足等堵点卡点，但随着市场需求和产业协同的双重拉动效应，同时匹配政策面的创新，预期将会为健康险的长期发展带来新的重要机遇。

　　（一）人口老龄化加速带动健康险需求提升

　　按照联合国关于老龄化的划分标准，以60岁以上人口占总人口的比重来说，占比超过10%，为轻度老龄社会；占比超过20%，为中度老年社会；占比超过30%，为重度老龄社会。我国在2010年之前就进入了轻度老年社会，2023年则正式迈入中度老龄社会的门槛。而且如图所示，2020年之后，我国老龄化比重的提升速度明显加快（斜率增大），这意味着我国人口老龄化进入加速阶段。根据国家卫健委的预测，2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，占总人口比重将超过30%，我国也将进入重度老龄化阶段。

　　我国老龄化社会的加速，既为社会医疗保障体系带来相应的压力，也提升了老龄人口对商业健康险的迫切需求。中国疾控中心慢病中心主任吴静指出，中老年人易多病共患，我国接近75%的老年人群至少患有一种慢性病，而1/5的老年人患有三种及以上的慢性病。同时，重大疾病风险也将伴随着年龄的增长而增加，根据中国精算师协会发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》，6种重度疾病病种（男/女）和28种重度疾病病种（男/女）的发生率均随年龄的增长而上升，其中50岁以后重疾发生率开始出现明显的加速趋势，60岁以后则开始陡增。因此，在我国老龄化程度持续加深的背景下，预计对健康风险保障的需求将稳步提升。

　　（二）创新药产业提速推动商业健康险支付上升

　　近年来，我国创新药产业发展迅猛，创新药的研发管线和上市数量持续攀升。数据显示，2017年我国创新药临床试验申请受理量为483件，2023年激增至2255件，增长近5倍。我国新药研发管线的全球市场占比显著增加，2023年我国新药研发管线的全球市场占比达28%，成为仅次于美国的全球第二大开展临床实验的国家地区。创新药获批上市数量快速增长，1类创新药2023年获批数量为35种，达到2018年的4倍以上。

　　与此同时，创新药的支付保障缺口仍然十分巨大，许多创新药尚未在基本医保、健康险的药品目录，根本得不到基本医保和健康险的支付支持。例如，在我国已批准上市的270种专利药中，仅有54%纳入医保目录。许多疾病或患者群体缺乏医保目录内药品，其中，82个肿瘤创新药中仅有57%被纳入医保、28个罕见病创新药中仅有46%被纳入医保、其他治疗领域160个专利药仅有54%被纳入医保。

　　根据《中国创新药械多元支付白皮书2025》披露，2024年我国创新药械市场规模预计达到1620亿元，其中，个人现金支出、医保基金支出、商业健康保险赔付的金额分别为786亿元、710亿元、124亿元，个人现金支出、医保基金支出的占比分别为49%、44%，而商业健康险赔付占比仅为7.7%，远低于国际主流国家水平。因此，创新药与健康险产业融合发展已是大势所趋，一方面，创新药由于其先进的治疗理念和效果，将为中高端健康险产品提供更为优质的服务，增强产品的吸引力；另一方面，健康险的支付支持，也为创新药发展提供了更大的市场空间，从而形成良性互动的协同发展模式。

　　（三）商业健康险政策扶持力度加大

　　为打通健康险发展的堵点难点，国家卫健委、国家金融监督管理总局等相关部门，陆续出台了一系列针对商保医保数据共享以及创新药支付等重点瓶颈领域的政策。

　　2020年以来，国家出台了多项有关医保数据共享的政策。随着2022年全国统一医保信息平台的建成，以及医保商保数据标准、共享流程的建立，商保医保的实质性数据交互开始落地实施。我们认为，医保、商保数据互通将有效提升保险公司的商业健康险经营能力，实现保险产品的精准定价、核保风险精准识别以及理赔的快速结算，同时也将提高客户体验。

　　同时，国家支持创新药械支付的政策也在不断深化。2025年8月12日，国家医保局公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息，首次增加商业健康保险创新药目录，其中121款药品被纳入商保创新药初审目录。2025年新增的商保创新药目录，纳入了一些暂时无法被纳入基本目录但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，充分体现了两者协同发展的积极意义。

　　因此，无论从社会发展、产业发展，抑或国家政策等方面，都正在汇聚成为推动健康险发展的强大驱动力量，健康险发展正迎来新的历史机遇期。统计数据显示，2022年，我国健康险保险密度仅为612.9元/人/年，而同期德国、美国的健康险保险密度则分别达到了722.7美元/人/年、3364.6美元/人/年的水平，这也预示着我国健康险成长空间巨大。

　　四、我国健康险发展方向和市场预测

　　（一）商业健康险的重点关注方向

　　医疗险重点关注中高端市场空白。目前市场上主流的医疗险，主要有团体补充医疗保险、百万医疗保险和惠民保、高端医疗保险。从市场格局上看，惠民保、团体补充医疗保险定位于基础保障，而在中高端个险市场，当前百万医疗险的主流价位为300-2000元，而高端医疗险的主流价位均在1万元以上，而介于两者价格之间（2000-1万元）的市场仍处于空白。

　　我们认为，相对于当前的百万医疗保险等主流产品，未来的中高端医疗险将通过扩大保险责任范围、降低免赔额、放宽投保条件以及增加特色服务等，从而满足大部分客户群体健康保障需求。在核保方面，保险产品的健康告知、核保条件等方面将相对宽松，大幅放宽带病体投保门槛。在理赔方面，保险产品将大幅降低免赔额，甚至提供0免赔选择。在责任范围方面，可扩大到公立医院特需部、国际部和私立医院，覆盖更多的质子重离子、CRT-T细胞疗法等前沿治疗方法。医药目录方面，中高端医疗保险产品则不再局限于社保内用药，而是会参考正在推出的商业健康险创新药目录，极大地拓宽了用药范围。

　　疾病保险关注细分人群需求。当前重疾险产品陷于同质化竞争，尚未很好地满足相关客户群体的需求，从而导致相关群体的风险保障缺口很大。合众人寿2020年度理赔报告显示，合众人寿重疾保单件均保额随年龄呈下降趋势，而且高发理赔年龄段（41-50岁）男性、女性的平均件均保额分别仅有8.29万元、8万元，远低于重大疾病30万元的平均治疗费用。

　　我们认为，疾病保险应当着眼于产品的差异化设计破解重疾险产品同质化的问题，充分满足细分人群需求，增强疾病保险产品的实用性。针对少儿群体，重疾险保障范围不仅涵盖常见的少儿重大疾病，还应关注少儿生长发育过程中的特定疾病。针对特定疾病群体，可以根据不同病种特征，创新性开发分阶段差异赔付、病程进展型给付等新型产品。针对Z世代年轻群体，根据他们的消费习惯，推出月缴型、模块化保险产品，以及保障期限灵活的产品。

　　（二）商业健康险运营模式变革

　　微观上看，我国商业健康险的赔付率总体偏低但波动率比较大，导致产品的客户体验不佳，这跟我国商业健康险的运营能力、成本控制能力不足有很大的关系。借鉴成熟国家的商业健康险发展经验，推进运营模式变革，有效地控制赔付支出费用并提升盈利能力。

　　一是构建“全生命周期健康管理”模式，提升险企健康险的运营水平。在保险服务前端，险企可以借助线上问诊服务、手环监测等线上技术，为客户提供健康干预、日常健康监测管理等日常服务。在保险服务中端，险企主动优化医疗资源使用效率，减少过度医疗，提供更精准的医疗服务。在保险服务后端，险企将服务延伸到康复与长期护理服务环节，延缓病情恶化。通过全闭环服务，将保险产品运营模式从传统的“事后赔付”转变为“全生命周期健康管理”模式，从而系统性降低商业保险公司赔付支出压力。

　　二是打造健康产业生态圈，进一步提升保险公司的盈利水平。由于健康险具有服务平台属性，其盈利模式并不完全囿于传统意义上的“三差”，意即险企不仅可在产品层面通过控费获得承保利润，还可以利用客户规模、服务匹配、商保数据等赋能于医疗机构、药械公司等关联产业，实现服务侧盈利。例如，健康险公司通过深度融合医疗健康产业，可以为参保人提供高性价比的诊疗服务、药械服务和健康管理服务，甚至转型升级成为医疗解决方案提供商，从而提高控费绩效并在更宽广的产业生态圈中获取业务利润、建立更深的护城河。

　　以“管理式医疗”而著称的美国联合健康公司，构建了健康保险、健康管理两个业务体系，前者吸引用户流量，后者依托自身医疗资源聚焦于为用户提供医疗服务和健康管理，既可以帮助保险业务降低赔付成本，又可以服务保险体系外的用户。联合健康公司对健康险业务、医疗服务、经费管理进行一体化布局，其中药品福利公司（Optum RX）的控费能力是联合健康公司盈利能力的核心。截至2018年，Optum RX与6.7万家零售药店进行合作，服务客户数量高达6500万人。由于Optum RX是联合健康的子公司，在保证药效的同时，会更偏向本身价格较低且有一定折扣的药品，从而实现了对健康险业务赔付费用的有效控制。

　　国内部分头部保险企业，也在积极探索运营模式变革，推进医疗服务的整合和医疗健康产业资源的整合，例如平安保险的“综合金融+医疗健康”双轮驱动战略等，就是对“管理式医疗”的有益探索。可以预计，健康险运营模式的变革，将为健康险的高质量发展转型奠定坚实的基础。

　　（三）我国健康险市场空间预测

　　当前相关市场和政策趋势都表明，我国医疗健康保障支出水平将会趋势性增长，而居民自付占比的下降和健康险支付比重的上升，则将直接推动商业健康险迈入新的发展阶段。

　　为测算2025-2030年健康险保费的增长空间，我们提出了若干假设条件，主要包括GDP的年均增速（4%）、我国卫生费用占GDP的比例（10%）、健康险的赔付率（60%）以及健康险支出占卫生费用的比例（7-9%）。

　　根据上述假设条件，我们估算到2030年，我国健康险总体规模约在2万亿-2.5万亿左右，年均复合增长率在大约在13%-18%之间。换句话说，若以当前健康险万亿的规模水平计算，2030年我国健康险有望将在五年之后实现保费规模翻一番，这将是当前保险行业中最具成长性的赛道之一，值得保险业和医疗健康业等相关产业界高度关注。